避孕

避孕是指性交时避免女性受孕的措施和行为。为了达到节育的目的，通常需要进行避孕。人类自古以来便有节育的意识和传统，但直到现代才拥有健康有效且种类丰富的避孕措施。常见的避孕方法有：安全套、口服避孕药、安全期避孕法、体外排精、宫内节育器、手术避孕法等。避孕的意义不只在于实现计划生育，合理应用避孕技术还能阻隔疾病的性传播，避孕也是全面性教育的重要内容之一。《中华人民共和国未成年人保护法》（2020修正）明确提出，学校、幼儿园应当对未成年人开展适合其年龄的性教育  。了解避孕的目的和方法可以帮助儿童青少年远离性侵害和非意愿妊娠  。

避孕的概念

性交过程中避免女性受孕的措施和行为被统称为避孕。避孕不应当只是女性单方的责任，而是男女双方的责任，是否避孕以及避孕方法的选择都需要由男女双方共同协商和决定。人类的大量性行为并不以生殖为目的。现有研究表明，性行为除了繁衍后代外对生物还有着更为丰富的含义，并不是每一次性交都以生育为目的。因此，采取措施使生育变得计划可控极为重要 [2]  。

避孕措施使用现状

国务院妇女儿童工作委员会办公室和联合国人口基金合作，委托北京大学人口研究所开展了“中国青少年生殖健康可及性政策发展研究”项目。项目是我国第一次具有全国代表性的青少年生殖健康调查，调查对象包括学校青少年、家庭青少年和流动青少年等，数据展示了2009年全国1.64亿15～24岁未婚青少年性与生殖健康服务利用和可及性状况。调查显示，我国未婚青少年中，约有60%对婚前性行为持比较宽容的态度，22.4%曾有性行为，其中51.2%的人在首次性行为时未使用任何避孕方法。在有婚前性行为的女性青少年中，超过20%的人曾非意愿妊娠，而其中高达91%的非意愿妊娠诉诸流产 。

尽管中国的总和生育率较低，青少年已婚率和生育率在经历了一段时间的稳步下降之后，近十年来出现反弹。15~19岁女性的生育率从1990年的2.2%下降到2000年的0.6%，但在2015年回升到0.92%。生育率的回升与青少年避孕措施使用不当有一定关联。我国需要制定一系列针对青少年的战略来应对这一挑战，包括加强全面性教育，确保女孩继续接受教育，并提供充分的生殖健康服务，特别是要满足性活跃未婚女孩的现代避孕需求。

避孕措施选择

据统计，2015年世界范围内有36%的女性无避孕措施保护，这导致非意愿妊娠和女性死亡风险的增加 [5]  。我国已婚妇女最常使用的避孕方法为宫内节育器，占比50%左右 [6]  ，其次是手术避孕21%，安全套避孕18.5%，已婚和未婚妇女均存在对安全套正确使用方法的严重认识不足 [7]  [8]  。无任何避孕措施的性交是未婚女性发生非意愿妊娠的最主要原因，占比超过50%；避孕失败的未婚妇女中，安全套的错误使用是最主要的失败原因，占比49%，其次是体外排精的28%和安全期避孕的16%。

我国最近的一次生育方面的综合调查数据显示，当前我国已婚育龄妇女的避孕率为84.7%。在已采用避孕措施的已婚育龄妇女中，宫内节育器的使用比例最高，达到40.3%，安全套位居第二位，为29.6%。整体来看，年轻人更倾向于使用短效避孕措施。

在现实中，女性在避孕措施的选择上通常处于弱势地位，许多人不清楚哪些避孕措施是科学有效的。在避孕需求得不到满足的众多女性中，未婚女性所占比例少于一半。但是，因为在传统社会中未婚女性不愿意承认她们处于性活跃状态，这个比例可能被低估了。部分少女也表示了因为法律限制、缺乏获取渠道，以及担心避孕药对健康产生副作用等原因而未使用避孕措施。除此之外，不同的地区（尤其在非洲和亚洲地区）在避孕知识的获得上存在鸿沟，主要包括在何处获得安全的避孕措施（如安全套和避孕药）以及去何处进行妊娠检测或艾滋病病毒检测。性交是伴侣双方的行为，男性和女性都有责任使用避孕措施，不应让女性独自承担避孕的责任和避孕失败的结果。为使人们了解各类避孕措施的科学正确使用方法，接受全面性教育至关重要 。

避孕的历史

虽然人类有着数千年的文字记载的避孕历史，但是直到近代人类的避孕技术才逐步完善，形成了种类丰富、安全可靠的避孕工具箱（toolbox）。最早关于避孕的文字记载出现于公元前1850年，当时的人类使用蜂蜜、树叶和兽皮等通过物理阻隔来进行避孕 [12]  。在1640年已经出现了使用动物肠制成的安全套，但直到20世纪橡胶制作的安全套面世，安全套这一避孕方法才得以普及 [13]  。随着20世纪医学技术的快速发展，先后出现了宫内节育器、激素类避孕药等更为安全有效的避孕方案 [14]  。

避孕的方法

现代避孕方法多种多样，主要有在性交前采取的事前避孕措施和性交后采取的事后紧急避孕措施。由于事后紧急措施均有比较大的副作用，所以通常采用事前避孕措施 [15]  。目前除男用安全套、结扎等少数措施外，大多数避孕措施的对象均为女性 [16]  ，虽然已经有很多男性使用的避孕药物的研究和开发项目，但目前市场上还没有男性避孕药 [17]  。

激素避孕

激素避孕的载体种类较多，常见的有口服药、皮下植入物、注射剂、贴剂、宫内节育器和阴道环等。按激素类型分类有联合激素（雌激素+孕激素）避孕和单纯孕激素避孕两种。激素载体通过激素抑制排卵和增稠宫颈粘液来防止受精。其有效性取决于使用者是否按时服药。根据医学记录，联合激素避孕方法的理论失败几率为0.3%，单纯孕激素避孕方法的理论失败几率为1.1%，但若未按时服用失败几率会增长到10% [18]  。目前已知的联合激素避孕手段会略微增加血栓风险，降低卵巢癌、子宫内膜癌等疾病的风险，需要在医生的指导下选择服用。联合激素和单纯孕激素两种激素避孕手段都可以改善痛经等月经问题 。

物理隔断

物理隔断是指阻隔精子进入子宫的措施，主要包括安全套、子宫帽等物理措施，此外还有利用含杀精化学物质的隔膜、海绵在精子进入子宫前对其灭活的隔断手段。物理隔断措施较为粗糙，失败率也是除体外排精和安全期避孕外最高的方案。但是使用乳胶和润滑油制造的现代男用安全套因为理论失败率仅2%，同时其还具有廉价、灵活和防止性传播感染的特性，成为目前最主要的避孕措施 。

男用安全套是在性交前佩戴在勃起的阴茎上，从而形成物理隔断来阻止精液进入女性体内实现避孕的手段。男用安全套通常使用乳胶制成，也有非乳胶制成的安全套供乳胶过敏者使用。当使用乳胶安全套时，不能使用油性润滑剂，因为油性润滑剂中的油会分解乳胶，导致避孕套破裂。为避免这种情况发生，可以使用水性润滑剂或硅酮润滑剂 [20]  。男用安全套因其避孕成功率高、便携、成本低、易使用和能减少淋病、衣原体、滴虫、乙肝、艾滋病病毒、疱疹、人类乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）、梅毒的传播，而被世界卫生组织的基本药物目录推荐全球公共卫生系统推广使用 [21]  。

男用安全套的理论避孕失败率在2%，但实际失败率却高达18% [18]  ，主要原因在于大众对于安全套的使用方法缺少正确的认识 。

安全套需要在性器官接触前便佩戴。打开包装时应该检查包装的完整性，防止安全套存在破损等质量问题。为了确保避孕效果，在阴茎勃起后、接触到女性的阴部之前，就应该戴上安全套。佩戴安全套时，需要用手捏住安全套前端的小泡，然后卷下密封环直到阴茎末端。需要注意的有：寻找小气泡凸起可以帮助确定安全套的正反面，有凸起的一面应当露在外面；在使用安全套前将包皮翻起，减少凸起小气泡在佩戴时进入的空气，可以增加灵活性和减少安全套在性交中破裂的风险；如果安全套不能完全包裹阴茎或者无法贴紧，则说明需要更换其他尺寸的安全套 [22]  。

性交结束后的操作，对避孕效果也至关重要。在射精之后，当阴茎尚处于勃起状态时，需要捏紧安全套的口，小心地将阴茎从阴道中抽出。取下安全套时不可让精液流出，也不要让安全套外面的阴道分泌物接触身体。取下安全套的手指可能会同时接触精液和阴道分泌物，因此性交行为后不能再用手抚摸女性生殖器官，必须立刻在流动水下用肥皂水洗手 [23]  。

女用安全套与男用安全套几乎相同，主要的区别在于密封方式。男用安全套通过一个环在阴茎周围形成密封，而女性安全套通常使用一个相对更大的硬环以防止滑入人体内。在使用时，需用手捏住封口的小橡胶圈，用手指顶入阴道确保卡住。性交结束后，需捏紧外面的大环，旋转几圈缓缓拉出。

女用与男用安全套均有着很好的安全性，但是因为阻隔方式、佩戴方式以及产品上市历史等差异，男用安全套的经济性、佩戴舒适性和安全性均优于女用安全套。具体表现为以下三点：1.男用安全套的商业成熟度更高，款式丰富，价格低廉 [24]  ；2.男用安全套相对更容易破损，女用安全套则有更大的发生滑动的风险，但整体来说，女用安全套的失败率略高，长期使用的话二者无显著差异；3.无论长期或短期使用，现有女用安全套产品的佩戴舒适性和可接受性水平仍然较低 [26]  。另外，目前的研究表明，在预防性传播感染方面，女用安全套的能力也并不优于男用安全套，同时使用男用和女用安全套的效果比单独使用某一种安全套更好。但在预防艾滋病病毒传播方面，同时使用男用、女用安全套与单独使用男用安全套的效果几乎是相同的。

综上，女用安全套和男用安全套各有特点，男用安全套的市场成熟度和大众接受程度更高，女用安全套在特殊群体的应用中有着重要作用。同时使用男用和女用安全套也是一种加强保护的方法。

隔膜避孕

避孕膜是外用避孕药的一种，常用的避孕膜多以壬苯醇醚为主要成分，具有快速、高效杀精的特点。需要在性交前5分钟将药膜揉成团置入阴道深处，壬苯醇醚在阴道溶解后，可与精子的脂蛋白膜相互作用。它能改变精子的渗透性，杀死精子或使精子失去活力，从而使精子难以穿过宫颈口完成受精，继而达到避孕目的 。

宫内节育器

当前的宫内节育器通常是一个“T”形的小型装置，其包含被插入子宫的铜（Cu-IUD）或左炔诺孕酮（LNG-IUS）两种。它们是长效可逆避孕措施中一种较为有效的形式，使用者可以根据生育意愿自由安装或取出。左炔诺孕酮宫内节育器的理论和实际避孕失败率均为0.2%，铜制宫内节育器的理论避孕失败率为0.6%，实际失败率为0.8% [18]  。

含左炔诺孕酮的宫内节育器又被称为左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），市场上常见的商品名称为曼月乐（Mirena），它具有作用时间长和使用方便、高效的特点，同时还能减少月经量、缓解痛经等月经问题，一般使用年限为5年，到期需要取出。左炔诺孕酮宫内缓释系统的副作用是在最初使用的半年内发生少量不规则出血，但是其对血压、体重、血脂等身体指标无明显影响，还对盆腔炎、月经过多、子宫肌瘤等问题具有治疗和保护作用。

在我国计划生育国策的历史背景下，已婚人群中超过一半采用宫内节育器进行避孕，需注意的是，宫内节育器具有有效期，到期需要及时取出。

手术避孕

手术避孕是针对两性生殖器官进行的可逆结扎手术，女性可进行输卵管结扎，男性可进行输精管结扎。两种手术的副作用均极小，没有明显的长期副作用，并且输卵管结扎可降低卵巢癌的风险。如果有生育意愿，可以通过手术进行逆转，逆转手术后妊娠成功率在31%～88%之间，手术会增加妊娠风险.

行为避孕

行为避孕指通过选择性交的方式或时机进行避孕，而不采取辅助措施或使用其他避孕工具，包括禁欲、体外排精、安全期避孕和哺乳期避孕四种，其中禁欲的避孕失败率为0%，其余三种失败率可能达到85% 。虽然后三种方法的风险极大，却因为大众对其认识不足而被普遍采用，导致不良影响。据统计，全世界有三分之一以上的妇女产后不采取避孕措施，我国24岁以下产妇中这一比例高达44%，产后避孕失败致使部分地区产后一年的人工流产率达到18.9%，对妇女的健康造成极大伤害   。调查显示，我国未婚人工流产妇女中使用安全期避孕失败者占50%，体外排精避孕失败者的比例为25%，这二者的实际失败率均在五分之一以上。

需要特别指出的是，近年来，女性生理期辅助手机软件较为流行，但受限于手机软件的专业性和安全期避孕本身极高的失败率，所以其所提供的信息并不能作为避孕的依据 。

紧急避孕

紧急避孕指在无保护措施或避孕措施失败的性交后使用的药物或器械，紧急避孕方法一般是通过防止排卵或受精来产生作用，是保护遭受性暴力伤害的妇女的重要手段。紧急避孕方法是在激素避孕方法基础上发展出来的避孕措施，主要的紧急避孕方法有两种，一种是使用紧急避孕药物，另一种是安装宫内节育器。紧急避孕药物有：抗孕激素药物米非司酮、单纯孕激素药物左炔诺孕酮、雌激素与孕激素复合制剂（Yuzpe法）。四种方法的失败率分别为：宫内节育器0.1%、小剂量米非司酮0.4% [36]  、Yuzpe法和左炔诺孕酮0.2%～3% [37]  。紧急避孕药对身体具有一定副作用，比如使用紧急避孕药会将女性异位妊娠的发病风险提高2.45倍 [38]  ，Yuzpe法和左炔诺孕酮会导致呕吐和肠胃不适 [36]  。紧急避孕措施均有有效时间限制，Yuzpe法、左炔诺孕酮和米非司酮的有效时间是在性交行为发生72小时内使用，宫内节育器是在性交行为发生120小时内使用 [36]  。