老年心肌病治疗

　治疗   老年心肌病病因不明，故缺乏特殊治疗。晚期出现心力衰竭，治疗方案与其他心脏病引起心力衰竭的治疗相似。积极纠正血流动力学改变，抑制心肌钙负荷过重，降低循环中儿茶酚胺及血栓素B2水平等保护心肌的治疗，均有一定效果。在促进病变逆转的治疗之后，可使症状明显改善，病情逐渐趋于稳定。

　　1.一般治疗 心力衰竭患者应强调卧床休息，老年病人可减慢心率，降低或减轻心脏负荷，延长心脏舒张时间，有利于静脉回流，增加心肌供血，同时氧耗量降低，改善心功能。特别注意积极防治呼吸道感染，尽可能减少诱发心力衰竭的机会。一旦发生呼吸道感染，应及早选用抗生素、利痰、平喘等措施予以控制。另外，适当吸氧，补给能量(二磷酸果糖、三磷腺苷、泛癸利酮)，电解质补充(钾、镁)，抗心律失常及抗凝等措施，视病情需要，加以兼顾。

　　2.强心药物

　　1、洋地黄制剂：临床实践证明洋地黄强心剂仍为治疗心力衰竭的一线药物。老年心肌病患者心力衰竭伴快速心房颤动时，可收到强心和调整心律的良好效果。小剂量毛花苷C(西地兰)或地高辛给药，对顽固性心力衰竭患者，短期可明显改善其血流动力学。但老年人易有低氧血症，心肌病变时对洋地黄的敏感性增高，加之老年人多有肾功能减退，故应小剂量应用，应监测血药浓度，严密观察，以免发生洋地黄中毒。

　　2、其他正性肌力药物：近年来非洋地黄强心剂用于治疗心力衰竭，效果良好，开辟了新的治疗途径。其中双吡啶衍化物氨力农(amrinone)能抑制心肌细胞内磷酸二酯酶活性。增加细胞内cAMP含量，在钙离子参与下发挥较强的正性肌力效用，以5～10µg/(kg·min)剂量静脉滴入，可消除重症心力衰竭患者的反射性交感神经兴奋，并能直接扩张血管，改善肾功能，增加尿量，降低左心室充盈压，增加心排血量。此药作用持久而无耐药现象。对于那些洋地黄作用不显效的心力衰竭患者仍可奏效。但氨力农由于出现较严重的血小板减少症而停止长期用药的临床试验。在长期临床试验中也发现该药可使心率加快，增加心肌耗氧量，可诱发室性心律失常。目前主张此类药物仅适合用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心力衰竭患者短期静脉给药，而不宜长期应用。另外，多巴胺和多巴酚丁胺为心脏β1、β2受体兴奋剂，有较强增进心肌收缩作用并能扩张肾血管，产生有利于心脏和肾脏功能的血流动力学效应，用1.5～5µg/(kg·min)静脉滴注，对某些难治性心力衰竭可减低肺及外周阻力，增加心脏指数，而获疗效。但必须小剂量给药，密切观察，避免不利反应。

　　3.β-受体阻滞药 自1975年Waagstein等首先应用β-受体阻滞药治疗扩张型心肌病心力衰竭成功以来，临床对顽固性心力衰竭的治疗有很大改观。在证实第二代β-受体阻滞药美托洛尔(metaprolol)有效之后，一些新的第三代β-受体阻滞药相继问世。如卡维地洛(carvedilol)和拉贝洛尔(labetalol)可兼有阻滞α1-受体和β-受体，降低外周阻力，扩张冠状动脉和肾血管，降低肺毛细血管楔压有一定效果。吲哚洛尔(平哚洛尔)和塞利洛尔(celiprolol)兼有兴奋外周血管β1受体和内在拟交感活性及轻度膜稳定作用，对窦房结抑制作用较轻，故有窦性心动过缓者也可应用。布新洛尔(bucindolol)可直接扩张血管，经过长期治疗随访，老年心肌病心力衰竭患者的心悸、气短、呼吸困难、腹水、水肿等症状得到缓解、心脏缩小，运动量增加。同时血流动力学及神经体液指标亦有改善，静息左室功能改善(心功能由2.5降至1.5级)，射血分数提高(由0.26上升至0.37以上)，心脏指数提高，血浆去甲肾上腺素浓度降低。不少患者的生存时间得到延长。

　　(1)β-受体阻滞药治疗心力衰竭的机制：①心力衰竭时心肌内儿茶酚胺储备耗竭，但血液循环中浓度增高，初期发挥代偿作用，后期心肌内β(尤其β1)受体下调，数量减少(可下降60%～70%)，α受体增多，心力衰竭发展。β-受体阻滞药能使β-受体上调，密度增加，恢复其对β兴奋剂的敏感性，改善心肌收缩功能。②阻滞儿茶酚胺对心肌的毒性作用。③减慢心率，降低心肌耗氧量。④减少肾素和加压素的释放，减轻血管收缩和体液潴留。⑤有效抑制交感神经兴奋剂所致的心律失常，降低死亡率或猝死率。

　　(2)应用β-受体阻滞药注意事项：①由于β-受体阻滞药的负性肌力作用，不能作为治疗心力衰竭的常规一线药物，只有在强心、利尿、血管扩张药效果不显著，心力衰竭症状不能控制，心率快时慎重选用。②必须从小剂量开始，不能求之过急。药物疗效可能在数周或数月之后出现，切勿盲目仿效国外用法。③选择性β1兼α1受体阻滞药优于非选择性β-受体阻滞药。④密切观察用药后病情变化，如有心动过缓，低血压或不能耐受治疗时，应立即停用。

　　4.钙拮抗药 老年心肌病患者心力衰竭时存在心肌细胞钙离子蓄积负荷过重，能量消耗过多。1989年Figullar等在传统抗心力衰竭治疗基础上，给予钙拮抗药地尔硫(diltiazem)治疗一组22例扩张心肌病心力衰竭患者，平均随访15个月，结果15例症状缓解，心功能改善，LVEF由0.34增到0.44，6例无变化，1例恶化，无1例死亡。对照组中9例死亡，11例恶化。症状改善3例，无变化2例。两组比较有极显著性差异(P

　　5.血管扩张药 血管扩张药治疗心力衰竭在临床广泛应用，并取得良好疗效。其主要作用是扩张外周血管，降低外周阻力，减低心室射血阻抗，增加心排血量。目前血管扩张药种类很多，根据患者心脏前后负荷不同，选用不同种类血管扩张药。如静脉淤血严重，心室充盈压明显增高的患者宜选用小静脉扩张剂如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇等以增加静脉系统容积，降低静脉压，减少回心血量，减轻前负荷，也可减轻肺循环负担，改善心功能。另一方面，心力衰竭时常伴有交感神经兴奋引起的外周血管收缩，心脏后负荷加重。此时宜选用小动脉扩张剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)或酚妥拉明(phentolamine)等药物，减轻后负荷，有力地提高心排血量，缓解低排血量引起的多种临床症状。并可改善肺循环淤血状态。此外，临床已广泛应用的血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)，为近十几年来心力衰竭治疗的一大进展。对难治性心力衰竭，不论病因如何及血浆肾素的高低，均有良好疗效，且持续时间长。自从1981年第一个口服有效的卡托普利批准应用以来，现时国外批准上市的ACEI制剂达16种以上，目前我国常用的有卡托普利、依那普利、苯那普利、赖诺普利及培朵普利等等，可根据病情选用。资料表明，经过ACEI药物治疗，心力衰竭症状明显好转，踏车试验耐受量和心室射血分数均有显著增加。

　　6.利尿药 在心力衰竭治疗中，利尿药能发挥重要作用，它能迅速减轻心脏负荷，有效地缓解症状，常和强心药，血管扩张药配伍应用，作用显著，已为治疗充血性心力衰竭的基本方案。但在肺、体循环淤血症状缓解之后，应间断给药，并及时化验电解质，尤其是血钾情况，注意及时补钾，以免发生电解质紊乱等不良反应。对老年患者还应密切观察血压情况，要防止大量利尿导致血压过低，以免发生心、脑血管供血不足。