散光检查

　　检查项目：检影镜、带状光剪影法、角膜地形图检查

　　无特殊实验室检查。

　　1.主观检查

　　(1)散光表观察：散光眼的主观检查可用散光表观察，初步了解被检眼的散光子午线视网膜上朦胧的物像形状(图6)。

　　散光表观察因散光程度、屈光性质、调节功能状态、注视目标的距离和形状不同，有种种不同的变化。因此从视网膜朦胧的物像形状和性质，在检查中可了解散光眼的性质和程度。规则性散光可用5m距离的散光表，借助主观测试，转动散光表下方的指标，根据散光眼观察散光表的线条清晰程度和色调浓淡及其方位，可略知有无散光及其强弱主经线的位置。例如单纯远视散光(循规性)，垂直经线在视网膜上形成清晰的水平的前焦线，而水平经线在视网膜后方形成垂直的后焦线。因而注视散光表时呈现水平线条清晰，色调浓，垂直线条模糊，色调淡。复性远视散光，注视散光表呈现垂直与水平两线条均不清晰，但对比之下，可指出模糊程度的不同或哪个方位线条色较浓些。反映前后两焦线距视网膜有远近之差。复性近视散光情况与上述相似。应注意的是混合性散光两主子午线的屈光不正度基本相等，形成一个圆形的朦胧圈，注视散光表时应垂直与水平两方位线条均不清晰，色调相似，易错认为无散光。

　　(2)主观试镜验光：主观试镜验光一般都是在客观验光之后进行。目的在两点：第一，对单眼矫正镜片准确性的主观确定。Jackson交叉圆柱镜校正散光轴向和散光度有重要的作用，达到既有最佳视力又有最舒适的视觉效果;第二，双眼视觉平衡试验，包括对普通视标、红绿色视标、立体视标等的双眼视试验。达到比较良好的双眼视觉效果。尤其是在双眼均需散光镜矫正的情况下，客观验光散光轴不在垂直或水平位，单眼试验时效果良好，但双眼视试验时，有可能出现物体变形和倾斜，视觉光学上称为空间扭曲，必须调整柱镜轴位，消除这一现象。有人认为对于双眼小角度的散光轴，柱镜轴均向邻近的水平或垂直位调整效果更好。

　　2.客观检查

　　(1)角膜散光检查：

　　①角膜散光盘(Placido盘)：角膜检查的最初方法是Placido盘(图7)。该盘是磁白色，一面上画有数个黑色同心圆环，最中央窥孔处有一约+8.0D的透镜用于观察，被检查者背向光源，检查者立于其眼前，手持盘柄，将圆环面对向被检眼角膜，距离约12厘米，用一眼靠近窥孔的透镜观察被检眼的角膜反射环像，来判断角膜散光，环像较密子午线表示曲率较高，密度较疏子午线表示曲率较低，即基弧子午线。1993年国内报道研制的反射式角膜散光检查镜，利用半反半透镜的原理，集照明光源和观察系统于一体，类同使用直接眼底镜，在任何体位或半暗室内均可进行角膜散光的半定量检查。

　　②角膜曲率计：角膜曲率计测定角膜曲率是根据角膜前表面反射像(Purkinje像)高度的测量，测算出前表面的角膜曲率半径r，再用公式

　　换算出前表面的曲率，式中的n取值1.3375，是考虑角膜后表面的曲率作用而得到的折合角膜折射率。因为Purkinje像测量是近轴光学，故本曲率计测量的前表面角膜曲率也是近轴的，一般是指瞳孔中轴3mm直径的光学区。

　　测量基本方法和记录如下：

　　A.对焦：用一眼通过目镜观察被检眼时，转动手柄使镜体上下移动对准被检眼角膜中央区，同时用手柄前后推动，找到角膜反射环像重合点。

　　B.定轴：旋转镜体，使错位环像与椭圆方向对合一致。

　　C.测曲率：转动左侧测定转轮使水平方向的纵向光标重叠，再转动右侧转轮，使垂直方向的横向光标重叠，这时测定完毕。

　　D.读值：读出镜筒上的旋转刻度(0～180º)，即为曲率的主子午线方位，再分别读出两侧左右转轮上的曲率刻度，左转轮的刻度为水平范围的角膜曲率，右转轮刻度为垂直范围的角膜曲率。

　　举例：镜筒旋转刻度10，左转轮的刻度为42.0D，右转轮刻度为43.0D，则记录为：或42.0D位10º/43.0D位100º，为循规性角膜散光1.0DC。也有记录为42.0D/43.0D位100º，省略另一相差90º的子午线，表示散光轴在10º。

　　③角膜地形图仪：随着现代计算机信息科学的高度发展，角膜曲率的测量技术也得到迅速的发展，从曲率计的近轴(中央)测量扩展为全面的测量。捉捕到 Purkinje环像上数千上万个点的信息进行像高的测量计算和分析，形成一个角膜前表面总体的曲率分布图，即角膜地形图。角膜地形图仪测定角膜地形的操作更为方便，只要将测量头对焦角膜前表面，在显示屏上观察到清晰的角膜环像即可。一经测定后，计算机可提供多种角膜地形的信息，主要有：

　　A.模拟角膜曲率Simk值是角膜中央3mm直径范围内的许多角膜曲率后的平均值。

　　B.角膜表面规则指数(surface regular index，SRI)是角膜表面规则性的指标，正常值0.2～0.3，越靠0值，表示表面越规则。

　　C.角膜表面非对称格数(surface asymmetric index ，SAI)是角膜表面对称性的指标，SAI值越小，对称性越高。

　　D.角膜表面形状系数(shape factor，sf)是角膜前表面的切面形状，也就是对球形的偏离趋势q=1-p(图7)。

　　正常人的q值为大于0，小于1，即从角膜中央到周边的角膜曲率有逐渐降低的趋势，即消球差的表面光学。

　　角膜地形图仪检查提供了角膜表面的全方位的形态信息。当前还有介入角膜光学切面扫描技术的角膜地形图仪，它从三维方位提供角膜的立体形态信息。

　　(2)眼散光检查：眼散光的客观测量也即为眼屈光不正的测量，即所谓的客观验光，临床上最为普遍使用的客观验光为电脑验光仪验光和检影镜检影验光。

　　①电脑验光仪：电脑验光是利用计算机自动测量眼远点的技术，在操作上简单方便。但是由于电脑验光仪存在器械性近视的效果，在验光结果上是不够完善的，它常常容易使儿童屈光不正偏向近视方向的结果。但它对散光轴测量还是比较准确的。尤其是对于用阿托品扩瞳后或成年人验光较准确。

　　②检影法：用检影镜进行眼屈光不正检查的技术称为检影法，在临床上它是一种颇为准确可靠的技术。因为该技术可使被检眼调节尽可能松弛，另外检影法观察到的影光敏感性较强，对远点的定位比较准确可靠。用柱镜检影对散光轴位的确定也很明确，所在临床上应提倡和推广，尤其是对儿童青少年屈光不正的检查。当然，它对检查者的技术要求比较高。采用小角度柱镜斜交叉原理的柱镜检影法(1985)对于眼散光的轴向确定和散光度的估算可达到比较准确的散光检查效果。

　　3.处方 经过以上主客观检查，被检者获得最佳视力和最合适的眼镜矫正后，医师或视光医师可以给予开出配镜处方，眼镜处方的主要包括：①左、右眼验光的球镜度，散光度和散光轴向;②视远的瞳距。需注意的是，散光镜的书写以取负时的散光轴向，以便于从内表面磨制镜片，提高视觉质量。