卵巢恶性腹膜间皮瘤病因

　　(一)发病原因

　　1946年，Wyers首先注意到恶性间皮瘤似乎与接触石棉有关。1960年Wagnert等肯定了间皮瘤的发生和接触石棉粉尘的密切关系。以后各家报道有石棉接触史的病人所占比例迥异，从0%～100%，多数文献为70%～80%。石棉的接触途径包括职业、环境及石棉工人的家庭成员，其中最主要的接触是职业。据统计，船厂工人、纺织工人、管道工人、焊工、油漆匠及建筑工的发生率较一般人群高300倍。在这些厂矿附近的居民及石棉工人家属的发病率，也明显高于普通人。石棉是一种普遍存在的物质，在工业上的用途有3000种。据电镜对尸检的观察，发现几乎100%的都市人口肺组织中都隐藏着石棉纤维。石棉的致癌力与接触的时间、接触的量有关，还与石棉纤维的类型、特性、长度及宿主的敏感性有关。已观察到实验动物吸入或注入石棉纤维后诱发间皮增生、非典型增生到癌变的过程。3种石棉纤维有同样的致癌力。人的间皮瘤主要是由青石棉所引起，其次是铁石棉和透闪石，其物理形状比化学成分更为重要，致癌纤维为0.5～50µm长度的细丝。一般先吸入呼吸道，然后通过横膈或血流吸入腹腔。沉积在组织中的石棉细丝，由于含铁蛋白沉积而形成金黄色或棕红色长短、粗细不一的块节状或弯曲小体，称石棉小体，这在组织切片中易辨认，有些小体边缘可出现异物巨细胞反应。曾对84例腹膜间皮瘤进行观察，其中54例有职业石棉接触史，并在肺组织内发现了一定数量的石棉小体。一般认为与石棉接触的量越大和时间越长，发现腹膜间皮瘤的机会越多。从接触石棉到间皮瘤发病，短不到1年，长可达50年以上。多数作者认为有一个比较长的潜伏期，平均33～43年，故发病年龄以50～70岁多见，男性多于女性，约为2∶1，这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。

　　间皮瘤的发生还可能与放射性物质、病毒、遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激有关。盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道，其潜伏期往往比较长，因此对经放射治疗后幸存10～20年病人的追随是很有意义的。可见间皮瘤的发生与其他肿瘤同样存在多方面的因素。

　　(二)发病机制

　　有研究发现，石棉纤维在体外可抑制自然杀伤(NK)细胞的活性。Robinson(1989)认为石棉纤维强力地抑制了抗癌免疫监视中起重要作用的NK细胞活性，这至少是致癌的机制之一。

　　1.大体所见 根据肿瘤的生长方式和外形，可以分为弥漫型和局限型两类，以前者更为常见。

　　弥漫型的生长特征是腹膜广泛受累，常以下腹部或盆腔为重。腹膜的脏、壁层可见多数大小不一的瘤结节，结节边界不清，广基或有长短不一的蒂，有些可融合成较大的包块(或称母瘤)，色暗红或灰白色，质软或脆，触之易脱落。部分肿瘤可表现为浆膜面大片盔甲样增厚，可达5cm。一些脏器如肝、脾、胰等包裹于肿瘤中，肠管粘连成团，网膜呈饼状，更严重时腹腔完全封闭。

　　局限型好发于上腹部或盆腔，常形成大块肿块附着于浆膜脏层，直径可超过10cm，其质软而脆或纤维性较硬，有坏死、出血，对周围组织如肝、脾、胰、胃肠道及后腹膜器官有不同程度的浸润，腹膜脏、壁层还可见散在的小的瘤结节。个别局限型为单个肿瘤，包膜完整，可为良性或低度恶性，很少见。

　　一般来说，无论在哪一类，子宫附件大多与周围癌组织粘连，界限不清，术后大体病理及显微镜检查，子宫、卵巢为正常大小，绝经后可萎缩，仅表面有癌结节。近年有报道以卵巢包块表现为主的或仅限于卵巢的恶性间皮瘤。

　　2.光镜所见 从组织学看间皮细胞具有双向分化的特点，可向上皮细胞分化，形成上皮样肿瘤(上皮型)，也可向间质细胞分化形成梭形细胞肿瘤(肉瘤型)，还可形成两种组织形态混合的肿瘤(混合型)，故一般分为3型。根据细胞的形态如有无异形性和巨瘤细胞，以及核分裂象的多少而区分良、恶性。但实际上，从临床所见的肿瘤生物学行为来看，组织形态良性者仍有恶性的可能。

　　(1)上皮型：上皮细胞可呈高柱状、立方或多边形。排列为乳头状、腺管状、索状、片状等。典型的上皮样细胞胞质轻度嗜酸性和呈细颗粒状，常有空泡，胞核增大，有清楚的核膜和核仁，间变明显的瘤细胞奇形怪状，大小不一，多出现多核巨细胞，核分裂象多少不等，一般无明显的基底膜。

　　(2)肉瘤型：瘤细胞呈梭形，排列呈带或螺环形。分化高者，瘤细胞细而长，间质有胶原纤维及网状纤维;分化低者，细胞短而粗，间质中胶原纤维及网状纤维少或无，核分裂象多少不等。

　　(3)混合型：上述两型结构呈不同程度的混合，介于二者之间的过渡型细胞也很常见。据文献报道及北京协和医院的资料，以上皮型为常见(表1)，混合型和肉瘤型多见于儿童。

　　3.组织化学、免疫组织化学及电镜检查

　　(1)组化法：用于检测酸性和中性黏多糖，常用的方法有胶质铁染色(Coll Fe)、PAS染色、黏液卡红染色。恶性间皮瘤能产生大量透明质酸(酸性黏多糖)，而腺癌内含有中性黏多糖。用玻璃酸酶消化后再行胶质铁染色(Coll Fe-D)，用淀粉酶消化后再进行PAS染色(PAS-D)或用黏液卡红染色，在间皮瘤呈阴性反应，而在腺癌多数呈阳性反应(表2)。此3种方法可用于间皮瘤与腺癌的鉴别诊断，其中胶质铁染色较为可靠。

　　(2)免疫组化：常用的方法有抗癌胚抗原抗体染色(CEA)和抗细胞角蛋白抗体染色(Keratin)。综合多数文献，在间皮瘤中CEA的阳性率仅为15%，而在腺癌则为86%。Keratin在二者均多数阳性。CEA阴性而Keratin阳性，有助于间皮瘤的诊断(表3)

　　(3)电镜：超微结构的特点包括密集细长的微绒毛、糖原、桥粒、基底膜、张力微丝。然而这些特点与腺癌的超微结构特点部分重叠。Warhol(1982)等首先提出了定量研究，发现前者平均微绒毛长度与直径比值(LDR)为11.9，而后者为5.28，两者具有显著性差异(P