痛风和高尿酸血症治疗

　　(一)治疗

　　目前对痛风仍无根治药物。临床治疗要求达到以下4个目的：①尽快终止急性关节炎发作;②防止关节炎复发;③纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起各种并发症;④防止尿酸肾结石形成。具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。

　　1.一般治疗 控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑、肝、肾)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重。但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作。一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想。平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。对痛风病人家族要进行普查，以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查。避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿、关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。

　　2.急性期治疗 病人应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动。对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛。药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制。常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下：

　　(1)秋水仙碱：对本病有特效，初用时每小时口服0.5mg或2h 1mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应时停用。一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解，24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg，2～3次/d。胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏。按病情需要，6～8h后可以再注射。一次发作中，总量不宜超过4～5mg。对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg。因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中毒反应。毒性反应包括脱发，骨髓抑制导致的白细胞减少，血小板减少症，贫血和肝损害。胃肠反应常于症状缓解时出现，若出现腹泻可服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止。本药可引起生育缺陷，妊娠前3个月应避免使用。秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸的释放。由于本药临床疗效显著，有时对诊断困难的病例可做试验性治疗，以助鉴别诊断。

　　(2)非甾体类抗炎药：当痛风诊断肯定时，常选用非甾体类抗炎药以终止关节炎急性发作。

　　①吲哚美辛：应用最为广泛。初剂量25～50mg，每8小时1次，症状减轻后改为25mg，2～3次/d，连服3天。副作用有胃肠反应、眩晕、皮疹及水钠潴留等。活动性消化性溃疡患者禁用。

　　②保泰松：有明显抗炎作用，且能促进肾脏排泄尿酸盐，对发病数天者仍有效。初剂量0.2～0.4g，以后每4～6小时,0.1～0.2g，症状好转后减为0.1g，3次/d，连服3天。此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。

　　③其他：如羟布宗(羟基保泰松)、布洛芬、吡罗昔康(炎痛喜康)、萘普生等，治疗急性痛风均有一定疗效。开始治疗时给予全部治疗量，至临床症状明显改善后减量至完全停服。阿司匹林剂量过小有滞尿酸作用，每天用量超过4g才有排尿酸作用，但易中毒，多数病人不能耐受此剂量。

　　(3)ACTH及泼尼松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，或用40～80mg分次肌注，也可给予泼尼松每天30mg分次口服，持续2～3天。该组药物疗效迅速，但停药后易“反跳复发”。临床上常加用秋水仙碱0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”。病变局限于单个关节者，可用可的松(醋酸可的松)25～50mg作关节腔局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。

　　3.发作间歇期及慢性期治疗 为了预防痛风急性发作，防止各种并发症的发生，在此阶段仍需积极治疗。秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好，但并不降低血尿酸浓度，亦不增加尿尿酸排泄。单纯饮食控制只能使血尿酸下降59µmol/L(1mg/dl)左右。因此，在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物，使血尿酸浓度下降并维持在378µmol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛风石形成，减轻肾脏损害。

　　降低血尿酸治疗的指征：①经饮食控制血尿酸浓度仍在416～472µmol/L(7～8mg/dl)以上者;②有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者;③每年急性发作两次以上者;④关节症状持续不能控制者;⑤有肾功能损害者。降低血尿酸的药物有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两类。这两类药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用。在选择哪一类药物上，常根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定，每天尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者，多用排尿酸药;若肾功能减退及每天尿酸排出量多于600mg，可选用抑制尿酸合成药;若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。

　(1)排尿酸药物：目前常用有下列3种：

　　①丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸再吸收，增加尿酸排泄。为防止尿酸自肾脏大量排出时引起的肾脏损害及肾结石副作用，此药宜从小剂量开始，0.5g/d，分两次口服，两周内逐渐增至(1～1.5g)/d，分3～4次口服，最大剂量为3g/d，只有已试用2～3个月疗效不显著时，才能增大到该剂量。但易发生胃肠反应、皮疹、头痛和药物热等。如发生上述副作用，可及时应用磺吡酮。

　　②磺吡酮：是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强，也从小剂量开始，100mg/d，分两次口服，以后于10天内逐渐增量到300～400mg/d，分3～4次口服，每天最大剂量为600mg。本品也有胃黏膜刺激作用，有消化性溃疡者慎用。

　　③苯溴马龙：为强有力的利尿酸药，对不宜用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为25～100mg，1次/d。副作用有胃肠反应、皮疹、发热、肾绞痛和痛风急性发作。国内本药治疗痛风总有效率为89%。

　　在排尿酸药物治疗过程中，应口服碳酸氢钠3～6g/d，以碱化尿液，并应多饮水，保持每天尿量在3000ml以上，以利于尿酸排出。

　　(2)别嘌呤醇：此药能抑制黄嘌呤酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，同时也可抑制嘌呤的生物合成。适用于尿酸合成过多，血尿酸过高，对排尿酸药物无效或过敏，肾尿酸结石反复形成或肾功能衰竭及骨髓增生性疾病化疗前后等情况。每次100mg，2～3次/d口服，可增至每次200mg，3～4次/d。与排尿酸药物合用可加强疗效，但一般不需联用。个别病人可有发热、皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚至可有肝大与肝功能损害等副作用。用药期间也可有尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。

　　(3)预防用药：对痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，有时仍有关节炎急性发作，特别是在应用排尿酸药物及别嘌呤醇治疗初期，此时可用小剂量秋水仙碱维持，0.5～1mg/d，往往能使症状得到控制，也可应用吲哚美辛(消炎痛)，25～50mg/d维持治疗。

　　(4)无症状高尿酸血症的治疗：各家意见不一致。一般认为不需治疗。但应避免肥胖、过食、酗酒及精神紧张等可致痛风急性发作的因素。也有人认为，若血尿酸浓度超过476～535µmol/L，尤其对尿排出偏少而有阳性家族史者，应给予别嘌呤醇治疗，并随访观察其病情发展。

　　(5)对症治疗：对有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症、肾结石、尿路感染、肾功能衰竭等并发症者，须进行对症治疗。关节活动困难者，给予理疗及功能锻炼。对痛风石破溃形成瘘管者，应予手术刮除。

　　(6)继发性痛风的治疗：除治疗原发疾病外，对痛风的治疗原则同前述。降低血尿酸药物宜选用别嘌呤醇，有肾功能减退者宜适当减少用药剂量，严重肾损伤者可行透析治疗。排尿酸药易加重肾脏负担而不宜应用。

　　4.中医治疗

　　(1)辨证论治：

　　①风寒湿痹：

　　症状：肢体、关节疼痛，或呈游走性痛，或呈关节剧痛，痛处不移，或肢体关节重着肿痛，肌肤麻木，于阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。

　　治法：祛风散寒，除湿通络。

　　方药：薏苡仁汤加味。方中羌活、独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒;薏苡仁、苍术健脾除湿;当归、川芎养血活血;生姜、甘草健脾和中。

　　②风湿热痹：

　　症状：关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，病势较急，伴发热，口渴，烦躁不安，汗出不解，舌红，舌苔黄，脉滑数。

　　治法：清热通络，祛风胜湿。

　　方药：白虎加桂枝汤化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清热除烦;桂枝疏风通络。

　　③痰瘀痹阻：

　　症状：痹证日久不愈，反复发作，关节疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，皮下结节，舌淡体胖或舌有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。

　　治法：化痰祛瘀，搜风通络。

　　方药：桃红饮加味。方中桃仁、红花活血化瘀;当归尾、川芎养血活血;威灵仙通行十二经络，可导可宣，祛风化湿。

　　若有皮下结节者加白芥子10～20g，僵蚕5～10g，以祛痰散结;痰淤久留者加用虫类药，如乌梢蛇5～10g，全蝎3～5g，以祛淤搜风。

　　④肝肾亏损：

　　症状：久痹不愈，反复发作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重着，甚则关节变形，活动不利，痹着不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色无华，舌淡，脉细或细弱。

　　治法：补益肝肾，祛风散寒除湿。

　　方药：独活寄生汤加味。方中熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强壮筋骨;人参、茯苓、甘草补气健脾;当归、川芎、芍药养血和营;独活、防风、秦艽、细辛、桂枝祛风散寒，除湿蠲痹。

　　(2)综合治疗：

　　①中成药：风寒湿痹型可选旭痹冲剂、祛风舒筋丸;风湿热痹型可选四妙丸加味合新癀片、如意金黄散;痰淤痹阻型可选舒筋活血片、冂莶丸;肝肾亏损型可选桂附地黄丸、益肾蠲痹丸。

　　②单验方：

　　A.雷公藤根去皮15g，生甘草5g，煎水服用，每天1剂，14天为1个疗程，适用于风寒湿痹型。

　　B.莶草、臭梧桐各15g，煎水服用，每天1剂，14天为1个疗程，适用于风寒湿痹型。

　　C.针灸疗法：一般风寒湿痹宜针灸并用;风寒热痹则宜针不宜灸;正虚久痹以灸为宜。常用取穴：肩痛取肩髑、肩贞穴及压痛点;腕痛取阳池、外关、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、阳陵泉;踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。

　　方1：脊柱两侧、四肢及病变的局部足背区、踝关节区，重点刺激腰骶椎及其两侧。

　　治法：采用正刺法和重刺法。先叩刺脊柱及两侧3行，1～2遍，再重点刺激腰骶椎及其两侧5行，各5遍，然后对四肢、足背区、踝关节区做局部刺激。每天叩打1次，10次为1个疗程。

　　方2：脊柱两侧、下腹部、病变四肢部、关节部，重点刺激腰骶部及其两侧。

　　治法：采用正刺法或重刺法。先叩刺脊柱及两侧3行，1～2遍，再重点刺激腰骶部及其两侧5行，各5遍，病变四肢部、关节部各叩刺5～7遍，然后对下腹部局部刺激，每天叩打1次，10次为1个疗程。

　　方3：病变局部(阿是穴)。

　　治法：选用正刺法和重刺法。以梅花针在病变局部反复叩刺，至痛减为度。每天叩打1次。

　　(3)其他传统疗法：矿泉浴、洗足、气功等。

　　5.中西医结合治疗 临床常见的上述4种证型，前两型多见于急性关节炎和慢性关节炎发作期，后两型常见于慢性关节炎及间歇期。临床上治疗本病应辨证和辨病相结合方可收到较好的效果。