肠易激综合征鉴别

　　中医诊断：

    　辨证分型:

　　(1)肝郁脾虚：

　　证候：每因情志佛郁即腹痛肠鸣泄泻，泻后痛减，脘痞胸闷，急躁易怒，嗳气少食。舌边红，苔薄白，脉弦。

　　证候分析：素体脾虚，复因忧郁恼怒至肝气郁结，气机不畅故见脘痞胸闷，急躁易怒;肝木横逆，克伐已虚之脾土则见情志佛郁即腹痛肠鸣泄泻，泻后木气暂时得达则痛减;脾胃虚弱，气机不畅则嗳气少食;舌边红，苔薄白，脉弦为肝郁脾虚之征。

　　(2)寒热夹杂：

　　证候：腹中作痛或肠鸣腹泻，便下粘腻不畅，或夹泡沫，或腹泻与便秘交作，烦闷不欲饮食，脘腹喜按，口干。舌红，苔腻，脉弦滑。

　　证候分析：久病失治或禀赋差异，导致寒热错杂，寒邪留于肠胃，则腹中作痛，肠鸣腹泻，便下粘腻不畅，甚或夹泡沫;寒热错杂，气机失调，故见腹泻与便秘交作;热邪较甚时可见口干，烦闷不欲饮食，寒邪伤阳，则脘腹喜温喜按，舌红苔腻，脉弦滑为寒热惜杂之征。

　　(3)肠道津亏：

　　证候：顽固性便秘3～4日一行，硬结难下，大便为卵石状、羊屎状，部分患者可在左下腹触及条索状包块，少腹疼痛，伴失眠、头痛、烦闷、手足汗出，舌红少苔或苔燥，脉弦。

　　证候分析：过用热药伤津，或肝郁化热灼津，津液亏损，大肠失于濡润，则致顽固性便秘，3～4日一行，硬结难下，且大便为卵石状、羊屎状。宿便不除，停积于肠中则可在左下腹部触及条索状包块，少腹疼痛。郁热上蒸则见失眠、头痛、烦闷，阴伤内热，迫津外出，则手足汗出，舌红少苔或苔燥，脉弦滑均为阴津亏耗之象。

　　(4)脾胃虚弱：

　　证候：大便时溏时泻，水谷不化，不思饮食，食后脘闷不舒，稍进油腻与刺激性食物大便次数明显增多，上腹部隐隐作痛，面色萎黄，精神疲惫，舌淡苔白，脉缓弱。

　　证候分析：素体脾虚，久病脾胃虚弱，水谷失于纳化，则见大便时溏时泻，水谷不化，不思饮食，食后脘闷不舒，进食油腻或刺激性食物后，更加增加已虚之脾胃之负担，则大便次数明显增多;脾胃虚弱，气机失调入则上腹部隐隐作痛;脾胃虚弱，气血生化不足，则可见精神疲惫，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱，乃脾胃虚弱之征象。

      西医诊断标准：

　　临床分型1.腹泻型以小肠运动功能紊乱、蠕动过速所致的水泻、稀溏便为主。多无腹痛，常有肠鸣即稀溏便，排便痛快，每日5～6次或超过10次。情绪波动、进餐不适，受凉等诱因明显。过去称之为“神经性腹泻”。本型最为常见。2.便秘型以结肠运动功能紊乱所致之便秘和腹痛为主，粪便干结如粟子或羊粪，便时腹痛，或单表现腹痛;严重者结肠紊乱性腹痛似胀裂、似刀割、似紧缩，精神紧张，或头顶墙壁，大汗淋漓，可伴有胃肠胀气、消化不良、失眠及头痛等。过去称之为“痉挛性便秘”、“痉挛性结肠炎”。本型较腹泻型少见。3.腹泻便秘交替型系由肠道不同部位运动功能紊乱所引起，时有腹泻，时有便秘，无规则的变化。临床上比较少见。4.粘液便型是以结肠或回肠的肠管分泌功能亢进引起的粘液便为主要症状，多伴左下腹痛，排便次数增多，粪便多为糊状便，内中混有数量不等的粘白冻样粘液，有时还可有粘糊之管型排出。本型不多见。即往称之为“粘液性肠炎”。1986年11月全国慢性腹泻学术讨论会制定的《肠易激综合征临床诊断参考标准》为：1.以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。2.一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛。3. 多次粪常规及培养(至少3次)均阴性，粪潜血试验阴性。4. X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象。5.纤维结肠镜示部分病人肠运动亢进，甚至痉挛。无明显粘膜异常，活检组织学检查基本正常。6.血、尿常规正常，血沉正常。7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。

      首先必须除外肠道器质性疾病，如细菌性痢疾、炎症性肠病、结肠癌、结肠息肉病、结肠憩室、小肠吸收不良。其次必须除外全身性疾病所致的肠道表现，如胃及十二指肠溃疡、胆道及胰腺疾病、妇科病(尤其是盆腔炎)、血紫质病，以及慢性铅中毒。

　　以上鉴别可根据各病之特点，各种相应的实验室及器械设备检查予以诊断排除;检查结果阴性，对患者也是精神与心理上的良好治疗措施。具体如下：

　　1. 吸收不良综合征有腹泻，但大便中常有脂肪和未消化食物。

　　2.血吸虫感染血吸虫疫区病人可作乙状结肠镜检查，取直肠粘膜找血吸虫卵，或用粪便孵化法和其他方法加以鉴别。

　　3.与慢性细菌性痢疾相鉴别二者均有不同程度的腹痛及粘液质等肠道症状。但慢性细菌性痢疾往往有急性细菌性痢疾病史。从粪便、直肠拭子或内窥镜检查时所取标本进行培养可分离出痢疾杆菌。必要时可进行诱发实验，即对有痢疾病史或有类似症状者，口服泻剂导泻，然后检查大便常规及粪便培养为阳性者即为痢疾，肠易激综合征粪便常规检查及培养均正常。

　　4.与慢性结肠炎相鉴别二者均具反复发作的腹痛、腹胀及粘液便等肠道症状。肠道易激综合征上述症状虽反复发作，但一般不会影响全身情况;而慢性结肠炎往往伴有不同程度的消瘦、贫血等全身症状。结肠内窥镜检查，慢性结肠炎镜下可见结肠粘膜粗糙，接触易出血，有粘液血性分泌物附着，多发性糜烂、溃疡，或弥漫性粘膜充血、水肿，甚至形成息肉病。组织活检，以粘膜炎性反应为主，同时有糜烂、隐窝脓肿及腺体排列异常和上皮的变化。

　　X线钡剂灌肠，显示有肠管变窄及缩短改变，粘膜粗乱、肠袋消失和假性息肉等改变。而肠道易激综合征镜下粘膜仅有轻度水肿，但无出血性糜烂及溃疡等改变。粘膜活检正常。X线钡剂灌肠无阳性发现，或结肠有激惹现象。

　　5.肠肿瘤小肠的良注小肿瘤可发生腹泻和间歇性发作的部分肠梗阻。结肠肿瘤也可以出现类似肠道功能性疾病的症状，如腹痛、腹泻等，直肠癌除腹痛、腹泻外，常伴有里急后重或排便不畅等症，这些症状与肠道易激综合征很相似。特别是对老年人应注意。但结肠癌常伴有便血，后期恶性消耗症状明显。肛指检查、X线钡剂造影检查和内窥镜检查有助于诊断。

　　6.与慢性胆道疾患相鉴别慢性胆囊炎、胆石症，可使胆道运动功能障碍，引起发作性、痉挛性右上腹痛，与肠道易激综合征结肠痉挛疼痛相似，但慢性胆系疾患疼痛多发生在饱餐之后(尤其脂肪餐)。B超、X线胆道造影检查可明确诊断。

　　7.与乳糖酶缺乏相鉴别乳糖耐量实验可以鉴别。乳糖酶缺乏有先天和后天之分。临床表现为吃乳制品后有严重的腹泻，大便含有大量的泡沫和乳糖、乳酸。食物中去掉牛奶和乳制品，症状即可改善。酸牛奶经乳酸菌将乳糖分解，可供这类病人食用。

　　8.与胃肠道激素肿瘤相鉴别胃泌素瘤可出现严重的腹泻和顽固的溃疡病，血清胃泌素水平极高，一般治疗无效。血管活性肠肽瘤(VIPoma)也可引起严重腹泻，血清VIP水平增高。

　　9.与甲状腺疾病相鉴别甲状腺功能亢进可出现腹泻。副甲状腺机能亢进可出现便秘。可作甲状腺、副甲状腺功能检查以进行鉴别。